Gelre Ziekenhuizen is het eerste ziekenhuis in Nederland en in Europa dat het elektronisch patiëntendossier (epd) naar de cloud heeft gebracht. Die primeur was eind vorig jaar. In dit artikel blikken Han van der Zee (Gelre Ziekenhuizen), Anna van den Breemer-Kleene (Microsoft), Arjen van Hengel (ChipSoft) en Wilco Turnhout (Rapid Circle) terug op het proces.
Eind november nam het ziekenhuis – met locaties in Apeldoorn en Zutphen – ChipSoft HiX 6.3 in gebruik en plaatste dat in de Microsoft Azure-cloud. Er zijn meerdere ziekenhuizen die stap voor stap stukjes van hun workflow naar de cloud brengen, maar zo’n ‘big bang’ als bij Gelre is internationaal ongekend. Er was dan ook geen ziekenhuis dat als voorbeeld kon dienen. Sterker nog: veel ziekenhuizen wereldwijd keken argwanend over hun schouders mee. De betrokken partijen (Gelre Ziekenhuizen, ChipSoft, Microsoft en serviceprovider Rapid Circle) sloegen de handen ineen in een projectorganisatie en sloegen aan het pionieren. Ze zetten de stap vol vertrouwen en definitief. Een rollback-strategie was er niet.
De wereld keek mee
Het is ook geen ‘rocket science’, je moet alleen de stap dúrven maken, zo relativeert Han van der Zee, cio/transitiemanager Digitalisering Gelre Ziekenhuizen, de keuze voor de cloudmigratie. ‘Het was cruciaal dat de raad van bestuur van het ziekenhuis die stap mentaal al had gemaakt.’ Daarna is het een kwestie van de juiste man (m/v/x) op de juiste plek. ‘Een belangrijk element in een project als bij het Gelre is het partnership in het gehele traject. Om een oplossing als deze mogelijk te maken is specifieke kennis op verschillende vlakken cruciaal en dat is alleen te realiseren door het aanhaken van de juiste partners’, zegt Anna van den Breemer-Kleene, directeur publieke sector van Microsoft in Nederland. ‘Het was de uitdaging om van een papieren discussie naar een werkende oplossing te komen. Het klinkt als een open deur, maar valideren is weten. Daar is in dit traject heel goed gebruik van gemaakt.’
In het voortraject hebben we alle discussies over de cloud willen beslechten, stelt Arjen van Hengel, projectmanager bij Chipsoft. ‘Daardoor is het aantal issues minimaal gebleven’. Wilco Turnhout, chief strategy officer bij Rapid Circle: ‘De gehele wereld keek mee, vaak kritisch achterover en met de armen over elkaar. Dus we wilden er met z’n allen zeker van zijn dat het goed zou gaan. Daarom hebben we uitgebreid getest en simulaties zwaar uitgevoerd.’
‘De migratie van het epd was het sluitstuk van de eerste fase van een omvangrijk transitietraject, onderdeel van het Routeplan Digitalisering van Gelre Ziekenhuizen uit 2020’, legt Van der Zee uit. ‘Die fase stond in het teken van het op orde brengen van de interne, op workflows gebaseerde informatievoorziening. Inmiddels is de tweede fase gestart. Die is gericht op het op orde brengen van de op netwerken gebaseerde informatievoorziening van het gehele zorg-ecosysteem waarin Gelre Ziekenhuizen een belangrijke speler is.’ Veilige en betrouwbare gegevensuitwisseling tussen zorgverleners en zorgontvangers, anytime, anyplace, any device, is de hoeksteen voor de uitvoering van het Integraal Zorgakkoord – een metamorfose voor de betaalbare Zorg in Nederland. Gelre Ziekenhuizen wil daar voorloper in zijn, aldus cio Van der Zee.
Han van der Zee, cio/transitiemanager Digitalisering Gelre Ziekenhuizen
Van der Zee: ‘Speerpunten bij het traject zijn de verbetering van informatiesystemen, infrastructuur en it. Daar kwam nog een heel praktische overweging bij. Onze eigen infrastructuur stond destijds in het ziekenhuis, maar we hadden behoefte om ons beddenhuis uit te breiden. Een patiënt in de plaats van een computer.’ Het ziekenhuis maakte daarop de strategische keuze om het grootste deel van de it-infrastructuur naar de cloud te verhuizen en te laten beheren door een externe partij. De filosofie daarachter is eigenlijk een ‘drietrapsraket’. Het beleid is 1. om zoveel mogelijk software-as-a-service (saas) af te nemen, zodat beheer en veiligheid geborgd zijn, 2. als dit niet mogelijk is, kijkt Gelre naar de mogelijkheid om dit met Azure in de cloud onder te brengen en 3. mocht dat ook niet lukken, dan wordt de software lokaal geïnstalleerd.
Van der Zee was niet betrokken bij de strategische keuze. Hij werd in 2021 aangesteld om, zoals hij zelf zegt, ‘de transitie een boost te geven’. ‘Ik vond het een ambitieus plan. Ik dacht: dit is zo moedig dat ik er wel leiding aan wil geven!’ De werkplekken, het data-integratieplatform, werd vanaf 2021 perceeltje voor perceeltje naar de cloud gebracht. Het grootste deel van de applicaties draait sinds 2022 in Azure, voor een enkele applicatie – zoals Pacs (Picture Archiving and Communication System)-beeldvormende technieken – is gekozen voor een private cloud. Tegelijkertijd ging het ‘Sunset-project’ van start, zo legt hij. ‘Het is niet alleen van belang dat we het nieuwe ter beschikking stellen, we moeten ook het oude afbouwen. Bij software is dat niet de stekker uit het stopcontact trekken. Er zitten databases met patiëntgegevens onder; daarop rust een bewaarplicht van jaren. Daar moeten we netjes mee omgaan, maar we moeten ook voorkomen dat we dubbele licentiekosten betalen.’
De grootste zorgen bij de migratie van het epd naar de cloud waren de performance en de maatvoering, vertelt Van der Zee. ‘In het begin was de performance wat minder. Toen het spannend werd, hebben we – bij wijze van spreken – alle deuren even opengezet om het epd optimaal te laten functioneren. Dat leidde tijdelijk tot hogere kosten. Inmiddels hebben we de maatvoering beter gedimensioneerd en lopen we weer in de pas.’
De eindgebruikers – zorgverleners én patiënten – zijn enthousiast over de nieuwe performance, meldt hij. ‘We hebben in de zorg nog een beetje een oud bedrijfsmodel, waarin de meeste communicatie in de dokterskamer plaatsvindt. Er staat een terminal op tafel waarop arts en patiënt samen kijken. Als je dan op de enter-knop drukt en het duurt nog een minuut voordat bijvoorbeeld radiologiebeelden op het scherm verschijnen, dan is dat frustrerend. Die tijd is nu teruggebracht tot een paar seconden.’
In het begin was er in de staf wel wat weerstand tegen de nieuwe workflow, maar dat betrof vooral de nieuwe zorgprocessen en zorgpaden, zegt de cio/transitiemanager van Gelre. ‘In bepaalde delen van het ziekenhuis was het lastig om artsen te overtuigen dat ze afscheid moesten nemen van hun eigen vertrouwde systemen – die op bepaalde vlakken soms misschien beter waren dan wat ze ervoor in de plaats kregen. Maar dat had niet zoveel te maken met het in de cloud zijn van systemen.’
Anna van den Breemer-Kleene, Nederlands directeur publieke sector Microsoft
Het samenbrengen van databronnen maakt het mogelijk om medische gegevens te integreren, veilig uit te wisselen en te analyseren – en in het huidige zorgstelsel kunnen ziekenhuizen niet meer zonder dat. Zo zetten steeds meer ziekenhuizen in hun meerjarenstrategie in op digitale zorg op afstand, ketenzorg en samenwerking met de patiënt. Heel veel verschillende bronnen moeten dan met elkaar communiceren. Dat werkt beter in de cloud dan in stand-alone-systemen, ook als het gaat om een epd. ‘Een dienst als HiX is een specifieke workload met specifieke eisen die goed door de grote schaal aan diensten en virtuele-machine-types op het Azure platform past’, zegt Anna van den Breemer-Kleene van Microsoft. ‘Het creëert de mogelijkheid om op te schalen op basis van de behoefte van de zorginstelling. Op elk moment kan er extra capaciteit worden toegevoegd om te voldoen aan de vraag, bijvoorbeeld tijdens momenten van piekbelasting.’
Bij de implementatie van een systeem als HiX moeten veiligheid en privacy van patiëntgegevens voorop staan, vindt Microsoft. Denk daarbij bijvoorbeeld aan encryptie, toegangscontrole, netwerkbeveiliging en audittrials. Azure biedt de mogelijkheid om beveiligingsincidenten realtime te detecteren en op te lossen. ‘De hoofdoorzaak van de uitval van medische systemen is het gebruik van verouderde systemen en op dit moment zien wij in de markt dat veel medische systemen kwetsbaar zijn, merkt Van den Breemer-Kleene. ‘Het opslaan van vertrouwelijke data, met daarin de juiste privacy-controles, is in de cloud veiliger dan informatie opslaan op eigen netwerken en systemen. Dit komt doordat je binnen de cloud in één keer voor alle gebruikers veiligheidsupgrades kunt doorvoeren. Ziekenhuizen hoeven dan niet meer zelf de systemen lokaal te beheren en up-to-date te houden.’
De transitie bij Gelre Ziekenhuizen toont het belang aan van een goede it-strategie, zo betoogt zij. ‘Het is cruciaal dat de it-architectuur goed is doordacht en er een helder uitwijkscenario – of fallback – aanwezig is, zodat te allen tijde zorg geleverd kan worden. Daarnaast wordt er met medische patiëntgegevens gewerkt. Het belangrijkste is dat er vertrouwen is in het ziekenhuis, maar ook bij de patiënten, dat de informatie veilig is. Niet voor niets is er veel interesse voor het traject bij het Gelre’, merkt de Microsoft-directeur. ‘We moeten ons realiseren dat dit meer was dan ‘slechts’ het implementeren van de HiX-oplossing. Het gaat hier om grote lifecycle-managementtrajecten. Op het moment dat een ziekenhuis overgaat naar nieuwe hardware en nieuwe versies of een andere grote optimalisatie doet, is het interessant om dit ook mee te nemen. Dit kan als basissysteem zijn, zoals bij het Gelre het geval is, maar de Azure-oplossing kan ook gebruikt worden als uitwijkoplossing.’
Arjen van Hengel, projectmanager ChipSoft
De migratie naar de cloud – of in geval van ChipSoft de uitrol van HiX – verliep nagenoeg vlekkeloos, vertelt Arjen van Hengel. ‘Wat ons betreft was het een topuitrol, ook door alle inzet van alle Gelre-medewerkers. Dit heeft tot een hoge tevredenheid onder de eindgebruikers geresulteerd. We horen veel enthousiaste reacties. En ik vind het aantal issues minimaal.’ Dat komt volgens Van Hengel doordat in het voortraject redelijk intensief met alle partijen contact is geweest om alle risico’s in kaart te brengen. ‘Al in dit voortraject – nog voor contractering – zijn we met het ziekenhuis, Microsoft en Rapid Circle om tafel gaan zitten om het landschap van Gelre door te nemen en alle discussies rondom de cloud met elkaar te beslechten. Daarna zijn we een ‘CTO-board’ gestart waarin alle betrokken partijen eventuele technische issues met elkaar kunnen bespreken.’
De risico’s voor ChipSoft zaten ‘m met name in performance en connectiviteit, zegt de projectmanager van de epd-leverancier. ‘Dan heb je het over de grenzen van de cloud. Je moet er voor zorgen dat apparaten en applicaties die niet in de cloud draaien, wel goed ontsloten kunnen worden. Vaak kan dat via de infrastructuur worden opgelost, zoals bijvoorbeeld de printeraansturing of het ontsluiten van apparatuur, soms is er extra software nodig om te praten met de ‘grabber-cards’ (insteekkaarten, n.v.d.r.) voor endoscopie. Die hebben we nu ontwikkeld. We gaan kijken of we die alsnog bij Gelre kunnen implementeren. Ook de aansturing van de Pacs-beelden van radiologie moest op een lokaal station staan. Na grondig onderzoek bleek dat geen grote impact te hebben op de data die in de cloud staan.’
ChipSoft heeft al ervaring met systemen in de cloud, legt Arjen van Hengel uit. ‘Voor alle huisartsen die op HiX draaien is onze Azure cloud versie de nieuwe standaard. Individuele huisartsenpraktijken nemen bij ons saas, maar dat zijn natuurlijk kleine organisaties die alleen overdag draaien en nauwelijks gekoppelde apparatuur hebben. Een ziekenhuis is veel complexer en als iets niet werkt, is de impact op de primaire zorg vele malen groter! Daarom was dit proces voor ons heel leerzaam. Omdat we enkel software leveren, heeft het in de cloud staan functioneel gezien niet veel toegevoegde waarde. Maar het is voor ons vooral belangrijk dat we oog blijven houden voor de ontwikkelingen bij onze klanten. Daar moet je in mee blijven denken.’
Wilco Turnhout, chief strategy officer Rapid Circle
‘Als we de zorg betaalbaar willen houden met het lagere aanbod aan personeel, dan volstaan we niet meer met efficiënter te werken. We zullen het echt ánders moeten gaan doen, meer in samenwerking, meer buitenshuis. Dat kan alleen maar door data veilig en compliant uit te wisselen. Dat lukt eigenlijk niet met de infrastructuur die de meeste ziekenhuizen nu hebben’, benadrukt Wilco Turnhout van Rapid Circle. ‘Dus ik denk dat de zorg van ‘application-centered’ naar ‘platform-centered’ moet gaan denken.’
Gelre Ziekenhuizen loopt voorop in die cultuuromslag, denkt Turnhout. Hij raadt andere ziekenhuizen aan hier ook mee te beginnen. En wel nu. Je kunt je het niet veroorloven om nog langer te wachten. ‘Het hoeft allemaal niet in een ‘big bang’ met een zorgvuldige voorbereiding, zoals bij Gelre. Je kunt het ook prima stapje voor stapje – workload voor workload – in drie tot vijf jaar doen.’ Dat lijkt makkelijk en laagdrempelig. Toch ziet Rapid Circle nog weinig urgentie in de ziekenhuiswereld. Turnhout: ‘Ik ben met een groot aantal ziekenhuizen in gesprek, maar bij geen van die ziekenhuizen staat er daadwerkelijk een serieus besluit voor de deur. Misschien gaat dat veranderen nu de businesscase bij Gelre Ziekenhuizen succesvol blijkt. Heel de wereld kijkt mee. Nu is er bewijs dat het goed draait.’
Bovendien blijkt het kostenplaatje van werkplekken en het epd in de cloud, bij het ziekenhuis in Apeldoorn en Zutphen in ieder geval, gunstiger uit te pakken dan gedacht, zo rekent Turnhout voor. ‘We hadden verwacht dat we op break-even zouden zitten ten opzichte van het alternatief van een lokaal datacenter. Dan was het functioneel gezien een logische keuze om naar de publieke cloud te gaan. Nu het een aantal maanden draait, blijkt het voor Gelre zelfs een goedkopere oplossing te worden.’ Dat zal overigens niet voor elk ziekenhuis opgaan, vult de chief strategy officer van Rapid Circle aan. ‘We moeten het per individuele situatie bekijken. Als een ziekenhuis net naar een nieuw datacenter is gegaan of net een contract met een datacenterprovider heeft gesloten, dan wil die dat eerst uitnutten en wordt het een ander verhaal.’
Dit artikel verscheen eerder in Computable-magazine #2/3 2023
Ik vrees met grote vreze voor de veiligheid van prive-gegevens zodra het woord Microsoft valt in combinatie met de cloud. Ik vrees dat ook hier aan efficientie weer een veel hogere prioriteit is toegekend dan aan privacy en veiligheid van persoonsgegevens. Blij dat ik geen patient ben bij dat ziekenhuis.
Wederom geen woord over het feit dat de Amerikaanse overheid nu met gemak bij alle patientendossiers van deze ziekenhuizen kan. Ook een toekomstige overheid onder Trump.
We gaan te gemakkelijk hieraan voorbij, je kan er wel trots op zijn dat we de eersten zijn, maar je moet wel eerlijk zijn in waarom dat zo is; waarom lang niet alle ziekenhuizen staan te springen om migratie naar een Amerikaanse cloud.
Een centrale SAAS oplossing op NL bodem door een NL partij beheerd zou in dat opzicht een veel betere keuze zijn geweest.
Het pionieren heeft nog niet alle aspecten helder want doelmatig versus rechtmatig gaat het niet om een platform-centric aanpak maar om een data-centric aanpak. Als de data portabiliteit niet gegarandeerd is dan verft een ziekenhuis zich in een hoek, Chipsoft staat niet bekend om ontsluiting van de data. Ook Microsoft maakt zich schuldig aan een gijzeling van data want meekijken gaat om het recht op inzage.
Compliance betekent voldoen aan geldende wet- en regelgeving en hierin zitten wat valkuilen zoals een actief consent voor het delen van data. Argument over betaalbare zorg is een kulargument want het gaat vooral om de regie, de beloofde zelfbeschikking in het behandelplan is disruptief omdat de behandelaar zichzelf op een voetstuk heeft geplaatst. Het ziekenhuis is hierin veelal alleen maar een facilitair bedrijf, een behandelhotel voor curatieve zorg.
De hele zorg zakte door haar hoeven door een pandemie, de incompetentie in de regie is voor 100% gebaseerd op dit soort onzin verhalen. Zorg is tenslotte mensenwerk waarbij alle informatie vanuit een dossier voor de triage voor de tunnelvisie zorgt, factor hersteltijd is een bijzondere variabele als we kijken naar de omstandigheden. De kwaliteit van de zorg zal de komende jaren meer impact op de bedrijfsvoering gaan hebben dan de kosten.
‘EPD in de cloud’.
Bij eenieder die hier de afgelopen jaren dit dossier hebben gevolgd gaan direct alle alarmbellen af.
Onnodig alle in&outs; hier te herhalen.
Het artikel leest dan ook als een hoera-verkoopverhaal met de gebruikelijke oppervlakkige politiek correcte modekreten.
Partners hebben elkaar in fijne samenwerking gevonden. Reden temeer voor argwaan.
Kamervragen zouden niet misstaan.
Eigenlijk wil ik nu eerst alleen maar weten :
waar is de PIA, en waar is de Functionaris Gegevensbescherming?
Wellicht ‘gelukkig toeval’ dat juist vandaag door AG-Connect ook melding werd gemaakt van de paper ‘Shifting the Balance of Cybersecurity Risk; Principles and Approaches for Security-by-Design and -Default’ door FBI, NSA, CISA en NCSC-NL : https://www.agconnect.nl/artikel/security-advies-vs-en-nederland-pak-leveranciers-harder-aan
“De balans van cybersecurityrisico’s moet doorslaan naar de andere kant [ – ] De huidige situatie is namelijk ‘vulnerable by design’.”
Ook interessant dat op de website van NCSC-NL daarover niets is te vinden.
– je moet alleen de stap dúrven maken
Klopt. Als je nergens over nadenkt, dan is dat ook niet zo moeilijk.
Was Microsoft niet een Amerikaans bedrijf? Wat als zij een tapverzoek krijgen voor de database die je daar bewaard?
Privacy first was een fijne strategie geweest.
– maar we moeten ook voorkomen dat we dubbele licentiekosten betalen
Open Source first. Die strategie levert over het algemeen ook een veel vriendelijker licentiegebruik op.
– De risico’s voor ChipSoft zaten ‘m met name in performance en connectiviteit, zegt de projectmanager van de epd-leverancier.
Dat snap ik. Zeker als je met een leverancier werkt die express brak internet levert naar hun cloud. Geen nood. Met een Expreroute van een paar duizend per maand is dat probleem (dat je elders niet hebt) opgelost.
Ik kan nog wel even doorgaan waarom het niet om durven gaat maar gewoon onverstandig handelen.
Anyway, dat ziekenhuis gaat dus dicht als we nog een rondje Trump krijgen en Amerika helemaal gek wordt en Mixrosoft een US first plicht oplegt. Capaciteit eerst naar de US, zij zijn in oorlog. Een beetje net als met Corona. Toen was het ook op (ironisch, toen de cloud moest schalen kon het niet 🙂 ))
Als Chipsoft klant, blij met deze, nog enigszins nuchtere, opmerking van Arjan van Hengel : “Omdat we enkel software leveren, heeft het in de cloud staan functioneel gezien niet veel toegevoegde waarde. Maar het is voor ons vooral belangrijk dat we oog blijven houden voor de ontwikkelingen bij onze klanten. Daar moet je in mee blijven denken.’ ”
Geheel in tegenspraak met hetgeen de man van Rapid Cirkel beweert. Functionaliteit is immers geheel onafhankelijk van het feit op wiens computer het draait. Platformen creëer je met generieke koppelingen en niet door alles op dezelfde (gesloten!) infrastructuur te zetten. Voor de (te) enthousiaste lezers met “pacs op de private cloud” wordt bedoeld dat het pacs nog gewoon op de eigen (waarschijnlijk on-premise) computers van het Gelre draait… Ook leveranciers zullen moeten snappen dat de multicloud de werkelijkheid is en blijft.