‘Patiëntcontact via internet wordt vanzelfsprekend’

Leonard Witkamp is eind 2014 voor vijf jaar benoemd tot bijzonder hoogleraar Telemedicine aan de Faculteit der Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam. Hij vertelt over zijn rol als onderzoeker, het meetbaar maken van telezorg en de kansen van ict. ‘Het onderscheid tussen reguliere zorg en telezorg verdwijnt.’

Telemedicine is zóóó 2015! is de titel van de oratie waarmee Leonard Witkamp op 8 april 2015 zijn ambt als bijzonder hoogleraar officieel aanvaarde. Naast zijn werk als directeur van digitale zorgverlener KSYOS (zie kader verderop) verricht hij tot 1 december 2019 één dag in de week onderzoek, begeleidt hij studenten op de afdeling Klinische Informatiekunde van het AMC en licht hij publiek, media en politiek voor over ontwikkelingen rondom zorg en ict.

De letter ‘e’ verdwijnt

Witkamp: ‘Over een paar jaar zul je zien dat bij het begrip ‘e-health’ de letter ‘e’ is verdwenen. Telezorg wordt integraal onderdeel van de zorg. Bij bankieren of het boeken van een vakantie zeggen we ook niet meer dat het om internetbankieren of een e-booking gaat. Het is vanzelfsprekend geworden dat die zaken via internet worden geregeld. In de zorg zal dat net zo gaan. Contacten zullen steeds vaker online plaatsvinden.’

Toch blijft het ziekenhuis volgens Witkamp dé plek waar hoogwaardige en acute zorg plaatsvinden. ‘En natuurlijk de daaruit voortvloeiende fysieke handelingen, zoals operaties en bepaalde onderzoeken met geavanceerde instrumenten en apparatuur. Maar steeds meer contactmomenten zullen via internet worden afgehandeld.’

Telemedicine

Witkamp stelt dat 80 procent van de zorg die nu in het ziekenhuis plaatsvindt routinematige handelingen betreft en vaak veel beter dicht bij de patiënt kunnen worden aangeboden. ‘Taken verschuiven naar de huisarts, fysiopraktijk in de buurt of een lab in de woonplaats. Natuurlijk blijft zorg onder supervisie op afstand via internet van een medisch specialist staan, maar veel taken zullen niet meer in het ziekenhuis worden uitgevoerd.’ Hij stelt dat in driekwart van de gevallen van routinematige handelingen, zoals controles of het doorgeven van meetwaarden, het internet uitkomst beidt.

‘De beloftes van telemedicine zijn enorm’, schrijft Witkamp in zijn oratie. Maar hij voegt eraan toe dat ondanks inspanningen vanuit het veld de adoptie tegenvalt. ‘Veel initiatieven met positieve resultaten zijn na de subsidieperiode niet ingebed in de reguliere zorg.’

Belemmerende factoren

‘De burger wil meer controle over zichzelf in plaats van zorgcontrole door de dokter’, vervolgt Witkamp. ‘Met de komst van iPads, iPhones en iWatches lijkt de gebruiksvriendelijkheid en toegankelijkheid van gezondheids-apps zodanig toegenomen dat deze goed te gebruiken zijn door de consument die preventief of curatief zijn of haar gezondheid wil monitoren.’ Ook wijst hij op de Europese Commissie die het ondersteunen van de oudere generatie in gezondheid en ziekte buiten de zorginstelling tot speerpunt heeft gemaakt.

Witkamp: ‘Omdat het vaak een nieuwe manier van werken betreft, zijn nieuwe diensten onderhevig aan reflexen die bij verandering horen. De dienst moet zich bewijzen in de medische wereld die van nature risicomijdend is.’

Opschaling

Verder blijkt in de praktijk een nieuwe dienst moeilijk in te passen in de bestaande tariefstructuur. En als deze erin lijkt te passen, blijkt het moeilijk om betrokken instanties hiervan te overtuigen. Witkamp: ‘Vergoeding is niet een bepalende factor bij introductie en implementatie, maar wel bij opschaling. Vergoedingen moeten dan zijn ingebed in heldere wet- en regelgeving.’

Hij stelt dat verzekeraars op een budget voor de gezondheidszorg van ongeveer zeventig miljard euro maximaal twintig miljoen euro vergoeden aan zorg die uitsluitend of grotendeels met inzet van ict wordt geleverd. Dat is nog geen 0,03 procent. ‘Met een dergelijk volume kan telemedicine niet daadwerkelijk bijdragen aan het bereikbaar houden van zorg in de komende decennia’, meent Witkamp. ‘Tegelijkertijd is het een onontgonnen terrein waarin nog veel mogelijk is en waarin nog veel moet worden ontdekt.’

Rol ict’ers

Er is dus nog een wereld te winnen. Witkamp benadrukt dat er voor een snellere adoptie van ict-toepassingen in de zorg ook een belangrijk rol weggelegd is voor de ict’ers. ‘Ict’ers moeten beter luisteren en kijken hoe artsen werken om hen beter van dienst te kunnen zijn en om het zorgproces te verbeteren. Ik sta soms te kijken hoe patiëntonvriendelijk sommige apps gemaakt zijn.’

Ze lijken volgens Witkamp rechtstreeks van het ontwerp in productie te zijn genomen, zonder dat ze getest zijn in een zorgomgeving en zonder dat rekening is gehouden met de gebruiker, patiënt of zorgverlener. ‘Ict’ers moeten leren om oplossingen minder vanuit de techniek en meer vanuit de gebruiker te benaderen. Zowel de ict’ers als de zorgverleners moeten beter kijken naar de patiënt.’

Effecten meetbaar maken

Een belangrijke onderdeel van zijn wetenschappelijk onderzoek is een studie naar het meetbaar maken van de effectiviteit van ict in de zorg. Witkamp benadrukt dat er nog relatief weinig wetenschappelijk onderzoek is gedaan naar de uitkomsten van telezorg. Bovendien ontbreekt het aan onderzoeksmethodes. Hij onderzoekt samen met studenten verschillende methodieken waarmee ze de verbetering van dienstverlening van zorg door ict kunnen meten.

Witkamp: ‘Vaak is effectiviteit en veiligheid van de telemedicine-diensten onvoldoende bewezen, is onvoldoende duidelijk hoe een dienst het beste in het zorgproces kan worden ingezet en wie de stakeholders in het proces zijn. In de medische wereld zijn er allerlei toetsingen voor geneesmiddelen. Een medicijn wordt uitgebreid getest en kan vervolgens voor tientallen jaren de markt op. Bij e-health gaan de ontwikkelingen zo snel dat je het niet bij kan houden. Je moet daarom kijken naar andere toetsingen voor de keuring van zorg en ict.’ Eind 2015 moeten de eerste resultaten van die studies over toetsingsmethoden worden gepubliceerd.

Verschil consumenten- en professionele apps

Witkamp maakt onderscheid in professionele e-health, ook wel telemedicine, en e-health-oplossingen voor de consumentenmarkt. Hij vergelijkt die verschillen met de situatie bij geneesmiddelen waarbij er onderscheid is tussen voorgeschreven medicijnen en drogisterijmiddelen. ‘Mijn verwachting is dat telemedicine-diensten net als geneesmiddelen een indicatie, contra-indicatie, werking, bijwerkingen en waarschuwingen toegedicht krijgen, die in de vorm van een bijsluiter aan de patiënt kenbaar worden gemaakt. Een arts kan een telemedicine-dienst voorschrijven of toepassen, die wordt vergoed door de zorgverzekeraar.’

‘We horen veel over gezondheids-apps vanaf tablets, smartphones en iWatches’, vervolgt Witkamp. ‘Er lijkt bijna een euforie met als kernboodschap dat de burger zelf de regie in hand zal nemen over zijn of haar gezondheid. De patiënt gaat zichzelf managen en monitoren – quantified self – en op den duur wordt de dokter wellicht overbodig.’

Fout in apps

Hij licht toe dat het voor de zorgverlener zaak is om te kijken hoe deze apps aan verbeterde zorg kunnen bijdragen. Witkamp: ‘Maar zeker zo belangrijk is om te monitoren hoe deze apps kunnen leiden tot toenemende onterechte zorgvraag door foute adviezen.’ Als voorbeeld noemt hij een fout in apps voor het scannen op mogelijke huidkanker, waar bij elke moedervlek een verwijzing wordt geadviseerd en wachtkamers, zonder dat daar een reden voor is, volstromen.

Maar ook gemiste zorg kan volgens hem een groot risico vormen, bijvoorbeeld als de camera en app een melanoom niet goed registreren en er bij een veranderende moedervlek moet worden opgetreden, terwijl dat niet gebeurt. Witkamp: ‘Voor die consumenten zorg-apps zou er een soort Voedsel- en Warenautoriteit moeten komen.’

In eerste instantie richt Witkamp zich op professionele telemedicine-diensten die de efficiëntie van de zorg verbeteren. Dat onderzoek bestaat uit verschillende promotieonderzoeken die hij samen met de afdeling Klinische Informatiekunde al deels heeft uitgevoerd, die nu lopen en die worden opgestart. Het betreft onderzoek naar hoe het gebruik van internet de kwaliteit, snelheid en kosten van bestaande, meest routinematige zorg beïnvloedt.

Succesvolle diensten

Witkamp: ‘Doordat bij telemedicine het zorgproces in partjes wordt opgedeeld, wordt dit efficiënter en dicht bij de patiënt geleverd.’ Als voorbeeld noemt hij controle van de ogen bij diabetespatiënten (oogspiegelen). ‘Waar de patiënt vroeger naar de oogarts ging voor controle van het netvlies op diabetische afwijkingen, gaat hij nu naar de optometrist. In het winkelcentrum dicht in de buurt waar foto’s worden genomen van het netvlies. Deze worden binnen twee uur door een team van optometristen op afstand beoordeeld. De kwaliteit van de foto’s en van de beoordelingen worden at random en anoniem gecontroleerd door de lokale oogarts. Afwijkende gevallen worden voorgelegd aan de huisarts van de patiënt die deze weer kan voorleggen aan de oogarts. Allemaal binnen hetzelfde elektronisch patiëntendossier.’

De uitkomst: waar vroeger 100 procent van de patiënten naar de oogarts ging, gaat nu nog maar 4 procent. Het onderzoek wordt dus elders uitgevoerd; een enorme verbetering en versnelling van zorg tegen lagere kosten. Inmiddels worden op deze manier meer dan 140.000 patiënten gecontroleerd.

Laaghangend fruit

‘Bij zorg en ict zijn sommigen geneigd om allerlei ingewikkeld scenario’s te schetsen en heel ver vooruit te kijken naar ontwikkelingen als robotisering en data mining’, meent de hoogleraar. ‘Maar het begint heel simpel. Mijn tip is altijd: kijk eerst naar het laaghangend fruit. Door kleine stappen is al veel te verbeteren. Zoals gezegd, driekwart van de routinematige patiëntcontacten kan via telezorg worden uitgevoerd. Daar begint het.’ Hij ziet vooral in de geestelijke gezondheidszorg allerlei initiatieven ontstaan van behandeling en contact via een mengvorm van persoonlijk contact en contact via internet.

Witkamp hoopt dat 1 december 2019, wanneer zijn leerstoel afloopt, telemedicine zodanig is ingeburgerd dat zijn functie overbodig is geworden. En dat het gebruik van ict en internet een vanzelfsprekend onderdeel van de zorg zijn geworden.

Dit artikel is eerder verschenen in Computable magazine jaargang 48, nummer 7, september 2015.