Door het komende jaar op te treden als belangrijkste financier van het landelijk elektronisch patiëntendossier en door de zorgaanbieders te verplichten zich aan te sluiten bij dat systeem roepen de verzekeraars de verdenking over zich af dat hun interesse in het systeem niet alleen is ingegeven door het nobele streven naar kwaliteitsverbetering van de zorg.
Voor de Tweede Kamer was deze verdenking dermate zorgwekkend dat zij eind december in een motie te kennen gaf dat zorgverzekeraars onder geen beding toegang zouden mogen krijgen tot medische dossiers. Volgens de minister was een dergelijke motie overbodig omdat zorgverzekeraars überhaupt niet in de dossiers mogen kijken. Die veronderstelling is echter onjuist. Zorgverzekeraars mogen ook nu al in bepaalde gevallen inzage eisen in het medische dossier, en het bestaan van een landelijke verwijsindex naar die dossiers maakt dat verkrijgen van inzage een stuk gemakkelijker.
In beginsel verbiedt artikel 16 van de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) de verwerking van gezondheidsgegevens. De ratio hiervan is om te voorkomen dat patiënten geen geneeskundige hulp in zouden roepen omdat ze bang zijn dat de persoonlijke problemen die aan een arts worden toevertrouwd, openbaar zouden kunnen worden. Een uitzondering op het verbod om deze gegevens te verwerken is te vinden in art. 21 van de Wbp. Verwerking is toegestaan door hulpverleners, instellingen of voorzieningen voor gezondheidszorg en zorgverzekeraars, voor zover dit noodzakelijk is voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst. Het verwerken van medische gegevens van verzekeringnemers moet dus noodzakelijk zijn en deze gegevens kunnen bovendien alleen opgevraagd worden voor een in art. 87 lid 6 Zorgverzekeringswet (Zvw) bepaald doel.
In de Regeling zorgverzekering worden deze doelen uitgewerkt en toegelicht. Het gaat hierbij om:
1) het uitvoeren van de geheel of gedeeltelijke betaling aan een zorgaanbieder;
2) de geheel of gedeeltelijke vergoeding aan een verzekerde van het in rekening gebrachte tarief voor aan een verzekerde geleverde prestatie;
3) de vaststelling van de eigen bijdrage van de verzekerde;
4) de vaststelling van het eigen risico van een verzekerde;
5) de vaststelling van de no-claim van een verzekerde en
6) het verrichten van fraudeonderzoek.
Het laatste doel is in 2010 toegevoegd aan de Regeling. De reden valt in de toelichting op de Regeling te lezen: ‘Om buiten enige twijfel te stellen dat voor de uitvoering van materiële controle en fraudeonderzoek door de zorgverzekeraar meer gegevens noodzakelijk kunnen zijn dan de in artikel 7.2, onderdelen a tot en met g bedoelde, is voorzien in een nieuw onderdeel i. Dat onderdeel (…) is opgenomen om buiten twijfel te stellen dat er een wettelijke grondslag is voor het door de verzekeraar beschikken over gegevens die bijvoorbeeld afkomstig kunnen zijn uit het medisch dossier van de verzekerde, alsmede voor de verplichting van de zorgaanbieder die gegevens beschikbaar te stellen.’ (Toelichting bij regeling van 30 juni 2010, Stcrt. 2010, 10581, p. 12).
Op grond van art. 87 Zorgverzekeringswet heeft een verzekeraar derhalve de wettelijke bevoegdheid gekregen om het medische dossier onder de noemer 'fraudeonderzoek' op te vragen. Artsen hebben de verplichting om hier aan mee te werken en in voorkomende gevallen toegang te geven tot elektronische medische dossiers. Het bestaan van een landelijke verwijsindex en van elektronische dossiers zal het voor verzekeraars gemakkelijker maken om in de toekomst hun bevoegdheid uit te blijven oefenen. Daarmee is ook het belang gegeven voor de zorgverzekeraars om het landelijk schakelpunt te financieren en artsen te verplichten om daar gebruik van te maken. Grote vraag blijft natuurlijk of dit achterdeurtje (opnieuw) op slot zou moeten nu er is gekozen voor een private doorstart. De minister is hierbij aan zet.
UPDATE: Er is sinds gisteren (mijn opinie stond toen al live op deze site) een gedragscode van het CBP met Zorgverkeraars Nederland die aanvullende regels stelt voor zaken als fraudeonderzoek, echter deze gedragscode is niet rechtstreeks bindend voor de verzekeraars.
@Mathieu
Over dat “huisartsbezoek” niet zoveel zegt heb je wel gelijk. Maar toegang LSP loopt via de UZI-pas, die alleen aan zorgverleners verstrekt wordt. Dus praktisch gesproken zal een zorgverzekeraar een zorgverlener die een UZI pas heeft moeten bezoeken om in het EPD van een patiënt te kunnen kijken. Dus op afstand kijken kan niet. En ik heb lang genoeg in de verzekeringen gewerkt om te weten dat bezoeken afleggen echt geen financieel verantwoorde wijze is om risico-acceptatie bij aanvullende verzekeringen scherper te krijgen.
Neemt niet weg dat de fraudeclausule wel wat algemeen is. Ik denk niet dat er een gat in de wetgeving zit. Misschien dat een organisatie als de KNMG aanvullende richtlijnen zou kunnen geven (of hebben ze die al?). Dat doen ze ook voor interpretatie WGBO. Iets langs de lijnen dat inzage op basis van vermoeden van fraude alleen mag na overleggen van een met redenen omkleed verzoek ondertekend door een lid van de directie van de zorgverzekeraar of zo.