De brugwachter van de Ketelbrug in Lelystad verschijnt vandaag, 19 juli 2011, voor de rechter. Hem wordt verweten onoplettend te zijn geweest, waardoor er op 4 oktober 2009 een ongeval op de brug plaatsvond. De rechtszaak is omstreden omdat er in het besturingssysteem een softwarefout zat.
Door die softwarefout bedienden de brugwachters de Ketelbrug met de noodbediening. Hierdoor was het mogelijk de brug te openen terwijl de slagbomen nog open waren. Dit gebeurde dan ook op de bewuste dag, met het ongeval tot gevolg. Ondanks dat Rijkswaterstaat door de Onderzoeksraad voor Veiligheid is aangewezen als hoofdverantwoordelijke voor het feit dat de brug ‘intrinsiek risicovol' was, gaat het Openbaar Ministerie de brugwachter, die toentertijd dienst had, vervolgen voor onoplettendheid. Rijkswaterstaat blijft buiten schot omdat een overheidsinstantie niet vervolgd kan worden.
Vernietigend
Computable ontdekte eerder dat het ongeval op de Ketelbrug op 4 oktober 2009 samenhing met een softwarefout in de noodbediening. Er ontbrak een regel code die voorkomt dat de brug opengaat als de slagbomen niet helemaal zijn gesloten.
Het rapport van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid is vernietigend over de rol van Rijkswaterstaat. Sinds bij een renovatie van de brug in 2004 en 2005 het brugbesturingssysteem is geïntegreerd met het filedetectiesysteem, kan de brug niet worden geopend als de matrixborden file melden. Dit om de doorstroming van het autoverkeer te garanderen. Er was niet voorzien dat hierdoor bij wegwerkzaamheden de brug niet kan worden geopend.
'De brugwachters kregen vanuit de voor hen beschikbare bedieningshandleiding geen enkele indicatie over mogelijke risico's wat het gebruik van noodbediening met zich mee bracht. Uit onderzoek is evenmin gebleken dat RWS IJMG de brugwachters op deze risico's attendeerde', schrijft de raad.
Ik weet niet of de brugwachter van de brug kan zien of de bomen wel of niet naar beneden zijn. Toch lijkt me dat visuele controle bij een brug altijd een vereiste is. Dat dat nodig is wel gebleken. Dat in de handleiding niets staat over de risico’s van de noodbediening, ontslaat de brugwachter juist niet van schuld, omdat alleen al de kreet ‘noodbediening’ extra aandacht moet vragen. Dat er dan nog een softwarefout in het systeem zit is dan ondergeschikt.
In vorige stukjes werd al gemeld dat deze brugwachter nog maar net begonnen was als uitzendkracht terwijl de hiervoor opgeleide brugwachters ergens anders moesten werken. Tevens had deze de instructies gekregen om de brug via de noodbediening te openen.
Dan zou je op z’n minst verwachten dat hiervoor de verantwoordelijke persoon(en) van RWS ook hoofdelijk aansprakelijk gesteld dient(en) te worden. Of draait dit ook weer uit als het zoveelste klasse-justitie geval?
Allereerst wil ik de brugwachter een hart onder de riem steken. Ik vind het bijzonder jammer voor je dat jij persoonlijk wordt aangevallen voor iets wat een gedeelde verantwoordelijkheid is. Mijn verontschuldigingen voor deze gang van zaken uit hoofde van mijn burgerschap waarin ik verantwoordelijkheid draag voor het gedrag van de mensen die voor mij mijn maatschappelijke taken verrichten, waar jij overigens één van bent.
Het is haast een open deur dat een instantie nooit aangeklaagd kan worden. Natuurlijk is dat onmogelijk: een instantie bestaat ook alleen maar uit regels en afspraken. Het zijn de mensen die deze regels en afspraken uitvoeren die de instantie maken. Die mensen, zoals jij als ingehuurde brugwachter nu mag ervaren, kunnen heel prima voor de rechter worden gesleept en aangeklaagd. Juist om die reden is het zo onbetamelijk om jou alleen voor de rechter te slepen. Ik vind het goed dat naar jou functioneren wordt gekeken, naar jouw rol. Ik vind dat je, als uitvoerder van die speciale taak nog altijd je kop d’r bij moet hebben en je verstand moet gebruiken. Maar als iemand zich al dient te verantwoorden voor crimineel gedrag dan is het jouw leidinggevende van dat moment en de leidinggevende(n) die geautoriseerd hebben dat de brug op noodbediening operationeel bediend mocht/moest worden.
Ik wens je wijsheid en geduld voor de komende tijd.
@G.J. van der Wolf:
Ik had gemist dat de brugwachter onervaren was. Natuurlijk is een leidinggevende in deze medeverantwoordelijk. Toch meen ik dat degene die uiteindelijk op de ‘knoppen’ drukt, zeker moet kijken of alles klopt. Het softwareprobleem had nooit mogen voorkomen, maar wat je als mens ook doet, is check-check en dubbel check.
Als je in een auto rijdt en ervan uitgaat dat je niet in je spiegels hoeft te kijken bij het wisselen van rijbaan, omdat je ’toch’ richting aangeeft, dan kan dat veel vervelende gevolgen hebben.
En dat is wat ik bedoel met visuele controle in mijn eerste reactie.
Dit klinkt als het aanwijzen van de minst weerbare als de zondebok, gezien de hele context. Absurd!
Het enige nut van deze rechtszaak dat ik zie is dat hopelijk de WARE schuldigen onder de tafel vandaan worden gehaald.
Succes aan de brugwachter!