De automatiseerders van het Sophia Ziekenhuis Zwolle zijn in 1995 gestart met het ‘componeren’ van een eigen Ziekenhuis Informatiesysteem (zis). Zelf ontwikkelen is ongebruikelijk; het overgrote deel van de zorginstellingen gebruikt een zis dat als een ’totaal-oplossing’ door een leverancier op de markt wordt gezet. IT-manager dr G. A. van Huis zegt zo zijn eigen redenen te hebben om deze weg in te slaan. De wens om zelf sturing te kunnen geven aan de informatievoorziening is, naast het kostenaspect, de belangrijkste motivatie.
Dit jaar is het precies vijfentwintig jaar geleden dat het rekencentrum van het Sophia Ziekenhuis Zwolle werd opgericht. Toen werd er een Honeywell Bull ponskaartmachine geïnstalleerd. Drie datatypistes voerden er de gegevens in voor de financiële administratie. In de jaren tachtig sloot het Sophia Ziekenhuis zich aan bij een samenwerkingsverband van ziekenhuizen dat in nauwe coöperatie met een hardwareleverancier een informatiesysteem ontwikkelde.
Dat was de Stichting Informatievoorziening Ziekenhuizen Groningen en Kennemerland (Sizgk), die samen met Datapoint bezig was een nieuw systeem in Cobol en Databus (een eigen derde-generatie ontwikkeltaal van Datapoint) te bouwen.
"Vanwege de aansluiting bij Sizgk, waarvan in het begin zeker veertig ziekenhuizen lid waren, werd Datapoint-apparatuur aangeschaft. Datapoint was overigens in de jaren tachtig één van de belangrijkste leveranciers in de ziekenhuiswereld", aldus IT-manager dr G. A. van Huis, die de Sizgk-periode slechts van horen zeggen heeft. Hij kwam in 1988 in dienst bij het Sophia Ziekenhuis.
Geleidelijkheid
In 1986 besloot de Vereniging Informatieverwerking Ziekenhuizen (VIZ), zoals de stichting zich vanaf 1982 is gaan noemen, een geheel nieuw ziekenhuisinformatiesysteem te bouwen op basis van Oracle. De Datapoint-systemen bleken voor de grootse plannen die men had te klein en niet uitbreidbaar. "Overigens was het indertijd ook niet mogelijk om het Oracle-zis dat men voor ogen had op de toenmalige hardware te draaien. Maar, zo luidde de redenering, tegen de tijd dat het systeem af was, zouden er ongetwijfeld heel wat krachtiger computers zijn ontwikkeld", vertelt Van Huis.
"Een deel van de verenigingsleden was het met die radicale koerswijziging niet eens en besloot uit het samenwerkingsverband te treden. Zij gingen verder in de Zinn (Ziekenhuis Informatie Noord Nederland). Hun intentie was om de oude, bestaande Datapoint-programmatuur eerst te converteren naar een Unix-omgeving en vervolgens opnieuw te bouwen met een moderne ontwikkeltool. Zinn is nu samen met Unisys op basis van Progress een nieuw systeem aan het bouwen."
Het noodlot wil dat de VIZ-leden ten slotte ook deze weg der geleidelijkheid zijn opgegaan. Dat is niet geheel uit vrije wil gebeurd. De werkorganisatie van VIZ is in 1990 overgedragen aan Raet. Het bleek dat VIZ de forse investeringen die gemoeid zijn met de bouw van zo’n nieuw systeem op termijn niet zou kunnen opbrengen. Raet, dat in 1987 een ander samenwerkingsverband van ziekenhuizen, Stichting Zisam, had overgenomen, had de bedoeling om het VIZ- en het Zisam-systeem te integreren in een nieuw zis. Daar zijn vele miljoenen guldens ingestopt. Het resultaat was dat de oude Datapoint-programmatuur naar een Unix-platform is geconverteerd. Ook is er uiteindelijk een nieuw gedeelte opgeleverd: een voorraad- en inkoopadministratie en een financieel systeem, dat bij vier ziekenhuizen is geïmplementeerd.
Windhandel
In 1995 legde Raet het hoofd in de schoot. Men moest erkennen zowel niet in staat als niet in de gelegenheid te zijn om een nieuw zis te ontwikkelen. Er kwam een fusie tot stand met Bazis, de grootste zis-leverancier in Nederland. Een nieuw bedrijf werd opgericht: Hiscom. Het komt er in feite op neer dat Bazis de Raet-klanten aan zijn relatiebestand heeft kunnen toevoegen. Er zijn mensen die het een ‘koehandel’ noemen, aangezien de Raet-klanten nimmer is gevraagd of zij iets voor de fusie – en dus op termijn voor een overgang naar het Bazis-systeem – voelden. In het bedrijfsleven is het niet gebruikelijk om klanten hun mening te vragen over belangrijke besluiten. In de IT-wereld van de gezondheidszorg, met de cultuur van ‘stichtingen, verenigingen en samenwerkingsverbanden’ nog vers in het geheugen, is men daar niet aan gewend. Bazis denkt met de fusie met Raet een groot aantal klanten te hebben binnengehaald, maar het heeft er alle schijn van dat veel ziekenhuizen zich nu breder gaan oriënteren. De koehandel zou dus ook nog eens windhandel kunnen blijken te zijn.
Ook het Sophia Ziekenhuis Zwolle heeft besloten niet verder te gaan met de combinatie Raet/Bazis (nu Hiscom genoemd). Toen Raet een aantal jaren bezig was, zag het ernaar uit dat het totale zis onder Oracle er nooit zou komen. Als tussenoplossing is toen gekozen voor een conversie van de oude Datapoint-programmatuur naar Unix. Hoewel Van Huis dat wel als een verbetering zag, is hij toch gaan nadenken over alternatieven. De ziekenhuizen moesten Raet immers jaarlijks forse licenties betalen – en waarvoor? Voor programmatuur die, zij het in een wat moderner jasje gestoken en draaiend onder Unix, dateerde uit de jaren tachtig. Het probleem was alleen dat de leden van de VIZ bij de overgang naar Raet langdurige contracten hadden afgesloten, die niet zo snel beëindigd konden worden. "Na bemiddeling zijn we vorig jaar tot overeenstemming gekomen. Voor ons hield dit in dat we vanaf dat moment minder licentiekosten hoefden te betalen en dat het contract eerder tot een einde komt", aldus Van Huis.
Onmiddellijk beschikbaar
In 1994 startte een onderzoek naar alternatieven voor Raet. Die bleken er indertijd niet te zijn. "Geen van de onderzochte pakketten ondersteunt het primaire proces op een manier die wij voorstaan", zegt Van Huis. "De gemiddelde verpleegduur bedraagt nu ruim acht dagen en neemt jaarlijks verder af. In de periode waarin een patiënt is opgenomen, moet een diagnose worden gesteld, onderzoek worden gedaan, een behandeling plaatsvinden en globaal herstel volgen. De consequentie van de korte verpleegduur is dat alle informatie onmiddellijk daar beschikbaar moet zijn waar de patiënt zich bevindt."
"De traditionele pakketten zijn hiervoor minder geschikt doordat de automatisering is gestart in het administratieve werkveld. Ondanks het feit dat de systemen een financieel-admininistratieve oorsprong hebben, is het niet of nauwelijks mogelijk om een kostprijsberekening te maken van de afzonderlijke ziekenhuisactiviteiten. Alle informatie hiervoor is wel aanwezig, maar weinig zis-en zijn in staat om die gegevens bij elkaar te verzamelen en met elkaar in overeenstemming te brengen. Het inrichten van een afzonderlijk systeem om die informatie toch bijeen te krijgen, is zo duur, dat het voor een algemeen ziekenhuis niet valt op te brengen."
Koppelingen
Eveneens in 1994 kreeg Van Huis het groene licht om zelf een zis op te zetten. Voor dat doel werd de uit vier mensen bestaande ontwikkelafdeling verdubbeld. "Dat is natuurlijk niet voor alle ziekenhuizen mogelijk. Maar we hadden als één van de vier ‘steunpunten’ van de vroegere VIZ al een traditie van zelf ontwikkelen. Voor kleinere instellingen die geen ontwikkelafdeling hebben, zal aansluiting bij een zis-leverancier een goed alternatief zijn", meent Van Huis.
Progress werd als ontwikkelomgeving gekozen, mede vanwege de ervaringen die de ziekenhuiswereld met de tools en de database heeft opgedaan. De Zinn-ziekenhuizen bijvoorbeeld werken met Progress, en de tien ZCS-ziekenhuizen (een samenwerkingsverband dat is opgekocht door Roccade) zijn ook hun oude systemen aan het vervangen door een Progress-omgeving. Daarnaast woog de mogelijkheid om een link te kunnen leggen naar de bestaande, derde-generatie omgeving zwaar. "We hebben ervoor gekozen om stukje bij beetje het systeem te vernieuwen. Daarvoor is het nodig om koppelingen te maken tussen de oude en nieuwe omgevingen. Bij een tool als Uniface bleek dat minder eenvoudig. Het bouwen van de koppelingen, waarbij gebruik wordt gemaakt van de HL-7-communicatiestandaard, is handwerk. Het aantal benodigde koppelingen en de tijd die het vergt om ze te bouwen hebben we aanvankelijk onderschat."
Van Huis vertelt dat het driejarige project daardoor met enkele maanden zal uitlopen. Overigens is hij er niet in geslaagd andere ziekenhuizen in zijn project te interesseren. Volgens Van Huis zijn de meeste ziekenhuizen bang om op eigen benen te staan en hebben ze liever een vangnet in de vorm van een zis-leverancier. "Bovendien zijn ze niet bereid om in eigen IT-mensen te investeren." De afdeling van Van Huis bestaat nu uit vijftien mensen. Naast de acht ontwikkelaars zijn er vier systeembeheerders, twee medewerkers voor PC-ondersteuning en een secretaresse.
De vruchten
"We hebben eerst een proef uitgevoerd met een zelfstandige applicatie, die los stond van het zis, om de nodige ervaring op te doen. We hebben geleerd dat standaardisatie belangrijk is en dat je moet beginnen met het definiëren van de gebruikersinterface. Daarbij gaat het ondermeer om het indelen van het scherm, het gebruik van buttons, fonts en kleuren. Zo bouw je een standaard op, waarvan je later de vruchten plukt", aldus Van Huis.
Hij heeft ook geïnvesteerd in nieuwe hardware. In het netwerk zijn een Sun-server met X-terminals opgenomen, naast de Control Data-machine waarop nog de oude applicaties draaien. De Sun/X-terminal combinatie ziet Van Huis als een situatie waarin een maximale beheersbaarheid, en daarmee kosteneffectiviteit, is bereikt. De X-terminal met een lokaal intern geheugen van 8 Mb lijkt wel veel op het apparaat dat de Netwerk Computer in de Windows-omgeving moet worden. "Ideaal is het. We draaien een agendasysteem, e-mail, Wordperfect en Netscape op de Unix-server. Met een klik op een icoon kan iemand die daartoe is geautoriseerd toegang krijgen tot het zis, dat zich op de Control Data computer bevindt. Daarnaast kan men transparant toegang verkrijgen tot software die zich op een Windows NT-server (onder Wincenter) bevindt. Ik verwacht een stijging van het aantal X-terminals en een stabilisatie van het aantal PC’s."
Mede door een sterke kostenbeheersing op beheergebied is Van Huis in staat geweest om de netto-exploitatiekosten, inclusief de investeringen en salarissen, redelijk stabiel te houden. Vanaf dit jaar dalen de kosten, omdat het contract met Raet eindigt. "Het aardige is dat wij als ziekenhuis ook nog software verkopen. Zo wordt ons planningssysteem voor de operatiekamers onder andere aangeboden door Siac, een dochter van ICL. Dit softwarebedrijf is een relatieve nieuwkomer op de markt en heeft in korte tijd een behoorlijk marktaandeel weten te verwerven."
De huidige markt
De markt van zis-leveranciers is de laatste jaren door fusies behoorlijk overzichtelijk geworden. Hiscom, de Bazis/Raet-combinatie, is verreweg de grootste aanbieder. Zo’n vijftig van de 120 ziekenhuizen gebruiken de programmatuur. "Ik vind dat Hiscom de laatste tijd wel verandert. Men kijkt meer naar de markt en de gebruikers. Men is bijvoorbeeld met enkele aanvullende PC-pakketten gekomen, zoals Mirador, een systeem voor medisch specialisten", meent Van Huis.
Hij heeft ook de indruk dat de tweede aanbieder, Sms, moeite heeft om op de Nederlandse markt zijn nieuwe zis, gebouwd met moderne ontwikkeltools, goed draaiend te krijgen. Wel heeft Sms in de ogen van Van Huis een goed slag geslagen met de overname van Cendata, waardoor het een belangrijke speler is geworden op de markt van apotheek- en huisartsensystemen. Daarnaast zijn Zinn, ZCS (Roccade), SAP, Siac en Chipsoft wat kleinere spelers op de markt. "Siac is sterk in opkomst. De software ziet er veelbelovend uit, maar is nog in ontwikkeling. Zowel ZCS als Zinn zijn bezig om nieuwe systemen te bouwen met behulp van Progress."
"SAP is een nieuwkomer op de gezondheidsmarkt. Deze mogelijkheid dook pas laat in ons onderzoek op. Het gerucht gaat dat deze oplossing met name qua implementatiekosten niet tot de goedkoopste behoort. Het Waterland Ziekenhuis in Purmerend is bezig met een SAP-implementatie op Windows NT. Men schijnt er tevreden over te zijn. De software van Chipsoft hebben we ook niet verder bekeken. Het is een leverancier die sinds twee jaar voet aan de grond in de zis-wereld probeert te krijgen. De oplossing is gebaseerd op PC-netwerken. Daar heb ik persoonlijk geen vertrouwen in. De prestaties en beheersbaarheid zijn in een dergelijke omgeving problematisch, terwijl de kosten ook moeilijk te beheersen zijn, tenminste, bij de grote aantallen die wij ambiëren", zo analyseert Van Huis de huidige markt. Op grond van deze analyse blijft hij erbij dat de beslissing die in 1994 is genomen juist is geweest.
Volledig onder controle
"We hebben een situatie gecreëerd waarin we per module drie keuzes konden maken: zelf ontwikkelen met Progress, de oude module handhaven of een pakket op de markt kopen. De belangrijkste programmatuur die we zelf ontwikkelen is de applicatie voor het inschrijven van patiënten, gekoppeld aan de opnameplanning, en een zorglastprognose. Het poliklinische gedeelte is klaar en het klinische deel is in de testfase. Wanneer deze module medio dit jaar draait, beschikken we over een produkt waarmee we de zorglastplanning per verpleegafdeling volledig onder controle hebben. Dit is trouwens de enige module waar we ten opzichte van de oude applicatie een aantal nieuwe functies in bouwen. Daarmee realiseren we een idee dat al heel lang in dit ziekenhuis leefde. Maar verder is het een één-op-één conversie van de oude modules naar een Progress-omgeving."
"In een later stadium willen we de modules uitbreiden met nieuwe functionaliteit. Dat geldt ook voor de uit de VIZ-tijd stammende en naar Unix geconverteerde modules die we voorlopig nog blijven gebruiken. Deze worden op termijn eveneens naar de nieuwe omgeving overgezet of vervangen. Dat is nog niet geheel uitgekristalliseerd. Ten slotte hebben we ook wat modules gekocht. Zo zijn het logistieke systeem en het crediteurengedeelte afkomstig van Triathlon Systems."
De afdeling van Van Huis heeft dit jaar ook een Intranet gebouwd. Het zijn voorzieningen die het Zwolse Sophia Ziekenhuis zich kan permitteren omdat het een forse IT-afdeling heeft, die in de gelegenheid wordt gesteld om eigen applicaties te ontwikkelen. Dat is in de wereld van de gezondheidszorg een bijzonderheid te noemen.
Cok de Zwart, freelance medewerker Computable
