De ziekenhuizen staan, net als de andere instellingen in de gezondheidszorg, zwaar onder druk. De uitgaven moeten omlaag, maar niemand weet precies hoe dat moet gebeuren. Zou het inzetten van IT een bijdrage kunnen leveren aan de zo broodnodige kostenbeheersing? Eén van de vragen waarmee IT-manager Ton Ellenbroek van het Ziekenhuiscentrum Apeldoorn zich na de fusie bezighoudt.
In 1986 fuseerden het Lukas Ziekenhuis en het Juliana Ziekenhuis tot een algemeen ziekenhuis: Ziekenhuiscentrum Apeldoorn. Het ZCA bestaat nog steeds uit twee ziekenhuislocaties die zich op zeven kilometer afstand van elkaar bevinden. Het beschikt over ruim 650 bedden, en er zijn zo’n 100 medisch specialisten en ongeveer 1800 medewerkers in dienst.
In de eerste jaren na de fusie zijn vooral organisatorische kwesties aangepakt. Beide ziekenhuizen boden immers nagenoeg dezelfde voorzieningen. Het herverdelen van specialismen over beide locaties is een proces dat vele jaren in beslag heeft genomen. Ook in Apeldoorn had men te maken met het klassieke spanningsveld tussen de medisch specialisten die als zelfstandige ondernemers functioneren, en de ziekenhuisdirectie die verantwoordelijk is voor een efficiënte bedrijfsvoering.
Als gevolg van de herverdeling nam de communicatiebehoefte tussen specialismen en afdelingen toe en ontstond er nadrukkelijk behoefte aan een nieuwe datacommunicatie-infrastructuur. Eind 1991 kreeg Intercai de opdracht een advies uit te brengen over een nieuwe infrastructuur.
Bekabelingsinfrastructuur
"Beide ziekenhuizen maakten indertijd gebruik van hetzelfde Ziekenhuis Informatiesysteem (ZIS) dat in service op een mainframe draaide bij het bedrijf ZCS. Dit bedrijf maakt nu deel uit van de Roccade Informatica Groep. Elk ziekenhuis had ook zijn eigen afdelingsspecifieke systemen, zoals röntgen- en laboratoriumsystemen, die niet aan elkaar waren gekoppeld", aldus IT-manager Ton Ellenbroek.
Eind 1993 werd gestart met de aanleg van een bekabelingsinfrastructuur, die tot eind 1994 in fasen werd opgeleverd. Op beide locaties is een UTP – categorie 5 – bekabeling aangelegd met in principe 2500 aansluitingen, waarvan uiteindelijk ongeveer de helft zal worden geactiveerd. In eerste instantie werd tussen de beide locaties een glasvezelverbinding van 2 Mb aangelegd voor het onderlinge telefoonverkeer. Inmiddels is een verbinding van 10 Mb gerealiseerd vanwege het toegenomen dataverkeer.
Medische database
De flexibele infrastructuur, gebaseerd op actieve componenten van Cisco en Synoptics, was een noodzakelijke voorwaarde voor de wijze waarop het ZCA de automatisering verder wilde opzetten. Ellenbroek: "We hebben gekozen voor een gedecentraliseerde opzet. Dat wil zeggen dat we werken met afzonderlijke systemen die geselecteerd zijn – of worden – op basis van hun specifieke afdelingsfunctionaliteit. We zijn nu begonnen om deze te koppelen aan een centrale medische database."
Voor de realisatie van die gedecentraliseerde opzet is begin 1995 een dubbele HP9000-configuratie aangeschaft. Daarop zijn de applicaties gezet, die voordien in service bij ZCS draaiden. Dat geldt ook voor de medische database. De afdelingsapplicaties, die op hun eigen hardware draaien, communiceren via HL-7 protocollen met het ZIS en de medische database. "Deze database wordt de komende jaren een van onze belangrijkste toepassingen. De hoeveelheid gegevens zal naar verwachting sterk toenemen, zowel in omvang als in diversiteit", vertelt Ellenbroek.
Momenteel worden in de medische database diagnose-, afspraak-, laboratorium- en radiologie-gegevens opgeslagen. Voorbereidingen worden getroffen voor uitbreiding met de correspondentie en de medicatiegegevens. "Zo zal de database in de loop van de tijd steeds completer worden en zal iemand – mits hiertoe geautoriseerd – met één druk op de knop nagenoeg het volledige dossier van een patiënt kunnen inzien."
De ontwikkeling en uitwerking van het concept vindt plaats in samenwerking tussen ZCS en haar klanten. Aangezien hiermee aanzienlijke bedragen zijn gemoeid heeft ZCS, om continuïteitsproblemen te voorkomen, aansluiting gezocht bij een groot automatiseringsbedrijf. In dit geval is het Roccade geworden.
Trend naar decentralisatie
De decentrale opzet van ziekenhuis-informatiesystemen zoals ZCS voorstaat, is volgens Ellenbroek een algemene trend in de wereld van de gezondheidszorg. De tijd van de grote geïntegreerde, allesomvattende en volstrekt gesloten ZIS-sen is voorbij. De traditionele leveranciers proberen hun oude systemen op een nieuwe leest te schoeien, maar dat gaat zeer moeizaam en is bovendien een kostbare zaak. Veel gebruikers zijn ontevreden. Dat is één van de redenen waarom er de laatste jaren nieuwe partijen op de markt zijn gekomen, zoals IBM, SIAC en SAP. "Naar mijn mening verkijken ze zich allemaal op de tijd die nodig is om een positie in deze markt te veroveren", aldus Ellenbroek.
Uit een onderzoek van Heliview blijkt dat het overgrote deel van de ziekenhuismarkt (bijna 75 procent) bediend wordt door de traditionele ZIS-leveranciers Bazis/Raet en SMS. De resterende ziekenhuizen betrekken hun informatiesystemen van een groot aantal kleinere partijen of hebben zelf iets ontwikkeld. Mogelijk zijn ziekenhuizen bijzonder merktrouw en daarom weinig bereid om naar een andere leverancier over te stappen. Het zou ook kunnen dat de meeste ziekenhuizen zich in een ‘lock in’-situatie bevinden en domweg niet in staat zijn om van informatiesysteem te veranderen.
Deze laatste veronderstelling is aannemelijk, aangezien zo’n overstap dikwijls forse financiële consequenties heeft. En in de wereld van de gezondheidszorg, waar met man en macht wordt geprobeerd de kosten tenminste in de hand te houden, is geld een kostbaar goed.
Stijging uitgaven
Hoewel de budgetten sterk onder druk staan, stijgen de IT-uitgaven van de ziekenhuizen. Heliview heeft berekend dat de externe automatiseringsbestedingen in 1995 174 miljoen gulden bedroegen. Voor 1996 wordt een stijging tot 211 miljoen gulden verwacht. Voor de Heliview-onderzoekers is het erg lastig om een goed inzicht te krijgen in de daadwerkelijke besteding van deze gelden. Het vermoeden bestaat dat een aantal ziekenhuizen een deel van het IT-budget voor andere doeleinden gebruikt. Ook zijn er ziekenhuizen die een fors deel van de IT-gelden gebruiken om de hoog oplopende exploitatiekosten van vroegere investeringen te dekken. Voor veel ziekenhuizen is het zaak om een juiste balans te vinden tussen de financiële middelen die voor nieuwe ontwikkelingen kunnen worden vrijgemaakt en de gelden die voor (vervroegde) afschrijvingen en exploitatie van reeds aanwezige hard- en software moeten worden gereserveerd. Ellenbroek is zich daarvan bewust. Binnen het ZCA wordt momenteel getracht een instrument te ontwikkelen waarmee het inzicht in de totale IT-kosten kan worden vergroot en de toename van de exploitatiekosten beter kan worden beheerst.
"Het Ziekenhuiscentrum Apeldoorn wil het risico vermijden dat de exploitatielasten te hoog oplopen. Daarom proberen we heel scherp en gedetailleerd inzicht in onze kosten te krijgen. Dat geldt voor het onderhoud, de beheerkosten, de hard- en software-investeringen en de ontwikkelinspanningen. De IT-afdeling telt een netwerkbeheerder, een projectmanager, een applicatieprogrammeur en twee mensen voor systeembeheer en de helpdesk. We zijn voortdurend bezig om te zien of we de taken zo kunnen verdelen dat alles zo efficiënt mogelijk wordt gedaan. Het inzetten van geautomatiseerde hulpmiddelen om de beheerinspanning te verlagen, speelt daarbij een grote rol. Voor het beheer van de infrastructuur gebruiken we bijvoorbeeld Optivity van Synoptics, dat draait onder Openview van HP", aldus Ellenbroek. Hij geeft toe dat de administratieve organisatie van zijn eigen IT-afdeling vanwege de dagelijkse werkdruk nog niet de aandacht heeft kunnen krijgen die het nodig heeft.
Outsourcing
Ook in Apeldoorn wordt nagedacht over het fenomeen ‘outsourcen’. Ellenbroek heeft daar een duidelijke mening over: "Als ik als intern profitcenter kan opereren, waarbij ik tarieven zonder BTW en met slechts een kleine winstmarge kan hanteren, en niet goedkoper kan werken dan een externe partij, dan doe ik het niet goed. Maar er kunnen ook andere overwegingen een rol spelen om de automatisering uit te besteden. Bijvoorbeeld wanneer je geen specialistische IT-kennis in huis kunt houden of halen en het afbreukrisico daardoor te groot wordt. Uitbesteding kan ook een strategische beslissing zijn, bijvoorbeeld omdat het management oordeelt dat IT te ver van de primaire ziekenhuisprocessen afstaat. Van dat laatste ben ik overigens niet overtuigd. We zien juist dat IT steeds verder doordringt in de primaire processen van het ziekenhuis. Wel ben ik van mening dat op termijn wellicht onderdelen kunnen worden uitbesteed. Dan gaat het om functies als netwerk- en systeembeheer."
Ellenbroek wil graag als een intern profitcenter opereren: "Intern wordt nu gesproken over en proeven gedaan met het afsluiten van service level agreements (sla’s) met de verschillende afdelingen. Die moeten er komen, zo is onze overtuiging. Het is een goede zaak dat je jezelf verplichtingen oplegt om problemen op tijd op te lossen. Het biedt de gebruikers zekerheid en stelt ons in staat om prioriteiten te stellen en capaciteit te reserveren. Het werken volgens deze systematiek is volstrekt nieuw voor ons en we zullen er dan ook aan moeten wennen. We kunnen en mogen echter nog geen geld vragen voor onze diensten. Als gevolg daarvan ontbreken ‘harde’ sanctiemogelijkheden voor beide contractpartners en is het moeilijk om tegemoet te komen aan de wens tot differentiatie in dienstverlening. Het idee van een intern profitcenter zou een oplossing kunnen bieden."
Effecten
Ellenbroeks ideeën over het ontwikkelen van goede stuurmechanismen, outsourcing, sla’s en de vorming van een profitcenter passen in de toenemende verzakelijking in de gezondheidszorg. "Het is allang de gewoonte om alle investeringen te toetsen op hun bedrijfskundige aspecten", zo formuleert Ellenbroek het. Hij voegt er onmiddellijk aan toe dat die toetsing voor IT-uitgaven niet gemakkelijk is. Wat levert de medische databank op in bedrijfskundige termen? In ieder geval tijdwinst voor de specialist, maar dat heeft geen drukkend effect op de kosten die het ziekenhuis maakt. Ellenbroek is er ook niet zo zeker van dat de inzet van IT in het primaire proces de personeelskosten omlaag zal kunnen brengen. "Maar", zo zegt hij, "misschien is IT in staat ervoor te zorgen dat de toenemende werkdruk in het primaire proces kan worden opgevangen zonder verhoging van de personeelskosten."
"In toenemende mate zullen gegevens via informatietechnologie gestructureerd worden vastgelegd en aan de medische en verpleegkundige professionals ter beschikking worden gesteld tijdens de behandeling. Het vastleggen van al die gegevens zal naar mijn verwachting niet minder tijd kosten dan de huidige handmatige registratie. Wel zal de gestructureerde vastlegging de toegankelijkheid en de beschikbaarheid van informatie verhogen en meer mogelijkheden bieden voor het genereren van stuurinformatie. Zo zie ik IT in de gezondheidszorg als middel om de kwaliteit van de patiëntenzorg te verbeteren. Deze zorg kan met behulp van geautomatiseerde systemen beter, sneller, efficiënter en betrouwbaarder worden ondersteund dan met de bestaande, veelal papieren, registraties."
Cok de Zwart,
free lance medewerker Computable
